Questionnaire médical adulte

Questionnaire administratif :

Questionnaire médical :

Le traitement d’orthodontie peut interférer avec votre état de santé. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire avec la plus grande attention ; celui-ci étant naturellement couvert par le secret médical.

 Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur et son équipe à réaliser des photos et à les utiliser (uniquement à des fins professionnelles).

J'accepte que mes coordonnées soient utilisées pour assurer le suivi thérapeutique ainsi que l'information sur ma santé bucco-dentaire.